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Preciso de 1 página de cadastro com as seguintes informações

itens:

produto: listar todos os produtos mr pharma (cutisanol gel / cutisanol pó / cutisanol repelente) para o cliente clicar em cima do nome do produto que deseja deixar uma mensagem.

forma de contato preferida: e-mail ou telefone.

SAUDAÇÃO:  Sr, Sra., Dr., Ou Dra.

SEXO: Feminino ou masculino

tipo de publico: consumidor, médico, farmacêutico, enfermeiro, dentista, outros profissionais.

ESTADO: listar todos os estados.

Existe uma informação sobre a Política de privacidade. Esta peguei no site de uma farmacêutica e fiz algumas alterações:

A MR Pharma armazena suas informações pessoais para que possa atender sua solicitação, reclamação ou qualquer outro assunto que venha a ser tratado, ou para atender eventuais exigências legais ou regulatórias. Pode ser necessário compartilhar suas informações pessoais com empresas parceiras ou com autoridades regulatórias.



Observei também que as empresas colocam isto para validação da mensagem: