Página de captação de dados de clientes

Uma página editável e segura onde os clientes coloquem dados pessoais e faça upload/câmera das fotos necessárias. Na administração eu tenha login e possa trocar a senha sempre que eu quiser, e veja todas as informações enviadas pelos clientes.

Site responsivo, com banner e layout slide(colocar mais de um banner e ficar passando automaticamente)

Assim a página deve aparecer para os usuários:

  [................] (Espaço editável para informações)

*campos obrigatórios *[...]

*nome completo
[...]
*data de nascimento
[...]
*Cpf
[...]
*cep              *bairro
[...]                    [...]
*rua/avenida/lougradouro/complemento
[...]
*casa própria ou alugada
[...]
*telefone fixo(opcional)
[...]
*CELULAR
[...]
*E-MAIL
[...]

[.......................] (Campo editável para informações da administração)

*estado civil
[...]

[.........................]  (Campo editável...)

*nome/grau parentesco
[...]                  TELEFONE [...]

[..............................](Campo editável para informações...)

DEPENDENTES (opcional)
1[...]
2[...]
3[...]
4[...]
5[...]
6[...]
7[...]

[....................](Campo editável para informações...)

(Três opções habilitáveis✅ e desabilitáveis☑ pela administração)

CARTÃO de crédito(título)✅☑

*bandeira [...]

*nome como consta no cartão [...]

*NÚMERO [..............](Dezesseis espaços para números)

*Código de segurança
[...](Três espaços para números, ocultados automaticamente ao serem inseridos com a opção de "MOSTRAR Números")

*data de validade do cartão
[...]        ex: [ 02 ] [ 23 ]

data de vencimento da fatura (opcional)
[...]  EX: [ 10 ]


Débito em conta corrente ou poupança da caixa econômica federal, operação 001/003/013(título)☑✅

*agência
[...]

*numero da conta
[...]

*DÍGITO
[...]

Operação *(marcar opção)
☑[001]  ☑[003]  ☑ [013]

conta de luz☑✅
[.............] (Campo editável para informações )

*nome do titular da conta
[...]

*cpf do titular da conta
[...]

*Número da instalação
[...]

*INSTITUIÇÃO de cobrança(ex:enel)
[...]


[......................] Campo editável para informações.

Rodapé.

todos os direitos reservados a samuel souza de carvalho, representante cartão de todos. CAMPO LIMPO - SÃO PAULO

As informações mostradas de forma organizada para a administração do site