Arrumar um formulario web - Procura-se Freelancer

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Quero apenas arrumar o formulário desde endereço http://tassbrasil.com.br/formulário.html

Ele teria que ser assim (utilizando o mesmo layout e css já prontos)
=> O que você precisa? (pode marcar mais de uma opção)
- Seguro Empresarial
- Responsabilidade Civil
- Seguro Garantia
- Seguro de Vida
- Refeição e Alimentação

=> Qual seu e-mail? *

=> Qual seu whatsapp? (com DDD)*

=> Qual seu nome?
=> Qual o nome da empresa?
=> Gostaria de outro seguro que não encontrou aqui? Deixe sua mensagem:

Categoria TI e Programação
Subcategoria Programação
Qual é o alcance do projeto? Alteração média
Isso é um projeto ou uma posição de trabalho? Um projeto
Tenho, atualmente Não se aplica
Disponibilidade requerida Conforme necessário
Funções necessárias Desenvolvedor

Prazo de Entrega: Não estabelecido

Habilidades necessárias

JavaScript MySQL PHP HTML

Arrumar um formulário web

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it-programming / web-development

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