Mips 1.0

Es una aplicación la que deseo, en la cual pueda ingresar los siguientes datos.
1.- Nombre del paciente
2.- Cama
3.- Fecha y hora
4.- Tipo de dieta
5.- Solución (que deje aplicar o agregar varias)(que sean campos vacíos sin nada predeterminado)
6.- Medicamentos (que pueda ir agregando 1 por 1) que sean campos vacíos
7.- Cuidados generales (que deje agregar 1 por 1)(que sea campos vacíos)
8.- Laboratorios (aquí solo necesito 1 campo)
9.- Un cuadro para cosas extras.
10.- Nombre del medico11.- Nombre del mío
11.-Botón con un estatus que diga activo o inactivo

Necesito que sea una aplicación la cual me reporte esos datos que llene en word, para poder imprimirlos, si se puede en una tabla para solo poder irmoviendolas con forme vaya queriendo imprimir en la parte de la hoja deseada. Necesito que pueda guardarme un tipo historial cada vez que haga 1, que me de la opción o un listado de los pacientes y el número de cama que tenga, si está activo o inactivo. Algo así sería en general faltan detalles pero son con la misma base de arriba.


Soy estudiante de medicina y me piden de requisito llevar un registro delos pacientes que atiendo para que me pueda liberar a mi servicio, está aplicación seria para el uso de 12 personas, necesitaría una opción de registrar y que puedan entrar con su usuario y contraseña y que la aplicación me permita ver los que hicieron modificaciones. Saludos