Fomulario de consulta para facebook

Necesito confeccionar un formulario o aplicacion para mi fan page, donde el consultante pueda seleccionar entre un grupo de caracteristicas para segmentar y saber que producto ofrecerle,facil,que no requiera ingreso de muchos datos ,amigable ,preferentemente ,donde la persona que este interesada al hacer clik ,en estoy intereesado, tome sus datos de contacto, del facebook .
Esta es nuestra primera experiencia solicitando un proyecto,por lo que sepan entender,si no estamos claros en nuestro pedido.

Valoraremos concretamente  trabajos realizados ,como el que estamos pidiendo con ejemplos reales.
muchas gracias